“签约好啊，有了自己的家庭医生，经常咨询，懂得更多的健康知识，对自己的健康更放心。”近日，70岁的汉川居民王家豪接受采访，他对自己能享受我市健康管理团队签约服务感到非常满意。

王家豪是汉川市仙女山社区卫生服务中心的签约服务对象。他患有糖尿病、高血压，签约医生曹丽看了他的检查结果，询问了他日常的生活情况，建议他抽时间做个心电图，平时起床不要太急。

2013年，汉川市被纳入全省首批健康管理试点地区之一。基本公共卫生服务与健康管理如何协调发展？汉川开始了新的探索。

3年来，我市以健康服务团队为抓手，以签约服务为突破，以新农合资金为保障，以传授健康技能为途径，探索出了一条切实可行的农村老年人和高血压、糖尿病患者健康管理的新路。

我市以市人民医院等4个医疗健康联合体为基础，采取“公共卫生专业机构+市直医疗机构主治级以上临床医师+乡镇卫生院全科医师+护士+村医”的模式，组建了5支市级健康管理指导团队、56支基层健康管理服务团队。

服务团队以健康管理门诊为阵地，针对农村65岁以上老年人和高血压、糖尿病患者的特点，实行一对一或一对多健康管理签约服务。由临床医师直接签约，制定个性化健康管理方案和“一病两方”，提供健康咨询、治疗与转诊服务；团队成员负责签约对象的行为干预、追踪管理和效果评价。

在仙女山社区卫生服务中心的健康管理门诊，记者看到，门诊内设有测量身高体重、人体成分、血糖、血压、肺功能等设备。该中心公卫科科长陈艳介绍：“健康管理门诊设有3名工作人员。患者可凭身份证在医生指导下，按顺序免费自助自测并建立电子健康档案。”

采访中，不断有老年人进来测量各项目。76岁的段圣福老人测完血压，显示高压有些高了。“只要感觉不舒服，我就来测下，放心些。”老人笑呵呵地说。74岁的王艾先老人因高血压当日住院。测量完后，医生给她出具了一份健康检测报告。报告上分析了她的健康危险因素，并给出健康建议。

该中心20多名医生都参与了签约服务，其中门诊的3名医生签约人数占了大部分。医生黄荣签约高达527人。她的签约服务台账上详细记录着每一个签约对象的姓名、年龄、疾病、随访时间等信息。“我每天的时间基本是坐诊、接受电话咨询、电话回访、上门随访等，辖区4条街道的居民基本都认识，他们的身体情况都刻在我的脑海里了。”

曹丽今年也签了456人。她表示，推行签约服务后，医生的工作量增大了。“我基本24小时处于工作状态中，每月电话费都超支。签约服务后，病人也更信赖医生，让我觉得很有成就感，很喜欢也愿意做这份工作。”

为调动临床医师签约服务积极性，仙女山社区卫生服务中心制订了《临床医生签约服务绩效考核细则》，将家庭医生签约服务工作进行绩效量化考核。考核分8项内容，总分值26分，1分按1元核算。

该中心主任助理王俊波告诉记者，推行健康管理团队签约服务后，医患关系更融洽，病人的依从性高了，对医院、医生认可度高了，医院的业务量也得到提升。据统计，2016年，该中心门诊接诊病人11.4万人次，同比增长9%；住院病人3366人次，同比增长10%。
记者了解到，仙女山社区辖区常住人口为141033人，该中心2016年签约老年人820人，高血压患者979人、糖尿病患者705人。签约服务取得实效，现在很多居民都想享用这个服务，但该中心为了保证服务水平，只能严格控制签约人数。

汉川卫计局副局长张国华介绍说，我市分三批启动签约服务，目前16家试点乡镇卫生院接受健康管理门诊体检93409人，签约服务老年人4109人，高血压患者6092人、糖尿病患者2883人，制定个性化健康评估报告13084份。
为了推进健康管理签约式服务，我市出台一系列文件，探索新农合资金总额预付和费用前置的方法。2016年，我市拿出新农合门诊统筹基金的12%作为健康管理基金，出资近1000万元，鼓励参合群众参与健康管理服务。

我市下发《汉川市65岁及以上老年人和慢性病患者健康管理实施方案》，对进入健康管理门诊体检的对象，每人次收费10元，新农合全额报销。65岁及以上老年人和慢性病患者健康管理服务包均分基础服务包、标准服务包。其中基础服务包都是免费的，老年人签约标准服务包，由新农合补助240元，个人仅支付100元。高血压、糖尿病患者签约标准服务包，在门诊统筹封顶线基础上，新农合分别多报销200、300元治疗药品费用。

“通过试点，群众的参与度与依从性有了很大提高，签约对象高血压控制率为50.6%，血糖控制率为49.7%，满意度达到90.05%。”张国华说。